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重磅！醫保新政策發布，嚴控藥費
發布時間:2020-05-15 12:00:00 點擊率:3708 通訊員 :醫保最新政策出臺，醫藥人注意了
根據《細則》，浙江將進一步做好省級及杭州市基本醫療保險支付方式改革工作，其中很重要的一點——醫保控費。
《細則》要求，將“建立“結余留用、超支分擔”的責任共擔機制”，并且明確“2020年度醫保基金年度決算結余部分的85%由定點醫療機構留用；超支部分的85%由定點醫療機構分擔”。
一邊是“結余留用85%”的鼓勵，一邊是“超支分擔85%”壓力，在這樣的機制下，醫院自然會有足夠的控費動力。
此外，DRGs付費也讓醫院不得不實行科學控費。
眾所周知，由于DRGs付費是預先支付的機制，按照同病、同治、同質、同價的原則，根據患者的臨床診斷、年齡、合并癥、并發癥等因素，將治療疾病所產生的醫療費用相近的患者劃分到相同的診斷組進行管理。簡單來說，就是將相關疾病劃分為一個組打包付費。
醫生不需要面對費用上升壓力，可以在其相關診斷分類標準下進行有效治療，患者不僅可以得到良好的治療效果，而且可以盡量縮短病程同時獲得更好的愈后。
值得醫藥人重點關注的是，在DRGs付費機制下，同一種疾病的臨床用藥中很多品種其實是可以砍掉的，這樣不僅患者省錢，醫院也能夠結余更多醫保資金。
因此，醫藥人必須清楚自己產品在醫院的位置。是不管什么政策也雷打不動，還是已經面臨被砍的狀態，還是處于可砍可不砍的臨界位置？相信在不同的位置，應對的處理方法都不一樣。
根據《細則》要求，“定點醫療機構應合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用，個人政策范圍外費用比例原則上控制在15%以內”。
按照以往，大家可能會認為醫保控費只是控醫保目錄的藥品而已，和自費藥關系不大。從現在的形勢看，顯然不是，目前全國各地在政策上都對自費藥有不同程度的限制。
例如，上海陽光醫藥采購網在今年3月30日發布的《關于上海市2019年度自費藥品議價價格核查情況的公示（第四期）》，其中有20個藥由于議價最低價格高于五省市最低價被公示，如果在規定時間內相關企業未能提交申訴材料，將按照自費藥品管理的相關辦法暫停掛網。
附：《浙江省省級及杭州市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費實施細則（試行）》
第一章 總 則
第一條 根據《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法》，結合浙江省省級和杭州市基本醫療保險工作實際，制定本實施細則。
第二條 浙江省省級及杭州市開展基本醫療保險住院醫療服務的定點醫療機構適用本實施細則。浙江省省級、杭州市及異地參保人員在上述定點醫療機構發生的住院醫療費用納入本實施細則管理。
第三條 參保人員基本醫療保險待遇不受此實施細則調整。本實施細則所稱醫保基金是指統籌區用于支付住院醫療費用的除個人賬戶外的基本醫療保險基金。
第二章 總額預算
第四條 浙江省省級、杭州市及所轄的區、縣（市）統籌區醫保行政部門應綜合考慮當年收入預算、重大政策調整和醫療服務數量、質量、能力等因素，會同財政、衛生健康等部門，通過談判方式確定當年的住院醫保基金支出增長率。醫保經辦機構根據確定的增長率、上年度住院醫保基金決算總額（含結余留用部分，不含超支分擔及因疾病爆發等臨時追加的預算部分），核定本統籌區當年住院醫保基金預算總額。
住院醫保基金年度預算總額=統籌區上年度住院醫保基金決算總額×（1+住院醫保基金支出增長率）。本預算包括統籌區參保人員在本地和異地住院的醫保基金支出金額，職工和城鄉居民醫保的住院醫保基金納入總額預算，合并核算。
2020年度浙江省省級和杭州市區（含蕭山、余杭、富陽區，不含臨安區）醫保基金總支出增長率為7%，杭州市所轄的其他區、縣（市）統籌區自行制定醫保基金支出增長率，并報杭州市醫保行政部門備案。2019年度住院醫保基金決算總額以當年住院醫保基金支出為基數。
第五條 年度住院醫保基金預算確定后，原則上不做調整。對于確因政策變動、疾病爆發等客觀因素，導致住院醫保基金支出與預算總額出現重大差額的，預算總額應合理調整。調整額度由各統籌區醫保經辦機構測算后報請醫保行政部門會同財政、衛生健康等部門協商確定。
第六條 建立“結余留用、超支分擔”的責任共擔機制。統籌區住院醫保基金年度決算出現結余或超支的（統籌區住院醫保基金年度預算總額與參保人員住院醫保基金按項目結算所需醫保基金支出相比），應在分析原因、厘清責任的基礎上，由定點醫療機構和醫保基金按一定比例留用或分擔。
住院醫保基金適當分擔（留用）比例根據醫保基金管理績效等情況進行動態調整。2020年度醫保基金年度決算結余部分的85%由定點醫療機構留用；超支部分的85%由定點醫療機構分擔。
第三章 DRG管理運用
第七條 浙江省省級和杭州市將根據我省DRG分組標準，結合本地實際統一分組。原則上疾病分組組內變異系數CV＜1，總體方差減小系數RIV≥70%。
CV值為DRG組內醫保結算費用的變異系數，反映組內不同樣本的差異度（離散度）。CV=DRG的標準差/DRG內樣本的平均數。
RIV值為DRG組間差異度，RIV越大說明DRG分組系統的區分度越高。RIV=特定的DRG離均差的平方和/總離均差的平方和。
第八條 建立DRG專家組，專家組以公平、公正、公開為原則，承擔DRG工作需要的有關評估、評審、評議等工作。專家按少數服從多數原則做出評審意見。
定點醫療機構對評估結果有異議的，可向省、市醫保行政部門提出申訴。
第九條 住院醫療服務主要按照DRGs技術確定所屬DRG病組進行付費，對納入床日付費管理的費用按如下規定管理。
（一）范圍及平均床日限額的確定
1．年度累計住院時間超過90天（含）的參保人員，在二級及以下定點醫療機構中發生的入內科DRG組的病例，納入床日付費管理。2020年平均床日限額暫定為450元；
2．除上述情況外，在同一定點醫療機構單次連續住院時間超過60天（不含）的長期、慢性病住院病例需要納入床日付費的，具體平均床日限額由定點醫療機構提出申請，報醫保經辦機構審定，原則上同等級定點醫療機構的平均床日限額相同；
3．上述平均床日限額適用于浙江省省級和杭州主城區（不含蕭山、余杭、富陽、臨安區），杭州市主城區以外的其他地區可結合本地實際參照制定，但不得高于主城區平均床日限額。醫保經辦機構可根據實際住院醫療費發生情況和基本醫療保險基金收支情況，與定點醫療機構談判后適時動態調整，但原則上每年不得超過一次。
（二）床日付費標準的確定
1．定點醫療機構納入床日付費管理的實際平均床日費用低于平均床日限額85%（含）的，按實際平均床日費用作為床日付費標準；
2．實際平均床日費用在平均床日限額85%—100%（含）的，按實際平均床日費用加上與平均床日限額差額部分的60%作為床日付費標準；
3．實際平均床日費用超過平均床日限額的，按平均床日限額作為床日付費標準。
（三）退出床日付費管理的條件。符合以下條件的，年度清算前經定點醫療機構申請，醫保經辦機構核準，可以退出床日付費管理并納入DRG管理，但同一住院過程病例不能拆分為DRG和床日付費結算。
1．單次住院中，ICU單元治療（或CCU單元治療）天數占總住院天數比例在50%（含）以上的病例；
2．單次住院中，診斷名稱為“昏迷”，且手術及操作名稱為“呼吸機治療［大于等于96小時］”，且呼吸機治療天數占總住院天數比例在50%（含）以上的病例；
3．除上述兩種情形外，其他病例退出比例不超過5%。
第四章 點數管理
第十條 浙江省省級和杭州市統一DRG點數及差異系數，對費用差異不大的DRG，可逐步取消差異系數，實現同病同價。
第十一條 醫保經辦機構按醫院等級、人頭人次比、個人負擔水平、歷史發生費用、縣鄉兩級疾病診療目錄落實情況、CMI值等綜合設定差異系數，其中醫院等級權重不小于60%。
醫院等級以省級衛生健康部門等級評審文件為依據，未參加等級評審的醫院，原則上不得參照、不得高于二級醫院等級系數。差異系數確定辦法另行制定。
第十二條 為優化分組效能，更多地保留病例數據樣本，選取裁剪率較小的方法對每組病例數據樣本進行裁剪。裁剪的上限稱為上限裁剪倍率，裁剪的下限稱為下限裁剪倍率。
第十三條 DRG分為穩定DRG和非穩定DRG。DRG內例數符合大數定理要求界值或者例數達到5例以上且CV＜1的DRG為穩定DRG。組內例數≤5例的DRG為非穩定DRG。組內例數＞5且CV≥1的DRG再次裁剪后，組內例數＞5且CV＜1的納入穩定DRG，反之納入非穩定DRG。穩定DRG及非穩定DRG病例中入組病例根據病例總費用和本DRG均次費用的倍率關系分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。
（一）高倍率病例是指能入組，但住院總費用高于本DRG均次費用一定倍數及以上的費用過高病例。高倍率病例按以下規則分檔設置：
1．基準點數小于等于100點的DRG中，住院總費用大于等于該DRG均次費用3倍的病例;
2．基準點數大于100點且小于等于300點的DRG中，住院總費用大于等于該DRG均次費用2倍的病例；
3．基準點數大于300點的DRG中，住院總費用大于等于該DRG均次費用1.5倍的病例。
（二）低倍率病例是指能入組，但是住院總費用低于本DRG均次費用0.4倍及以下的費用過低病例。
（三）正常病例為除高倍率、低倍率病例以外的病例。
第十四條 DRG基準點數按以下辦法確定。
（一）穩定DRG基準點數=該DRG住院均次費用÷全部DRG住院均次費用×100（計算結果保留4位小數）。
（二）非穩定DRG基準點數＝該DRG中位費用÷全部DRG住院均次費用×100（計算結果保留4位小數）。
（三）床日基準點數=該床日付費標準÷全部DRG住院均次費用×100（計算結果保留4位小數）。
第十五條 DRG點數按如下方式計算：
（一）住院過程完整病例的DRG點數=DRG基準點數×DRG差異系數；
住院過程不完整病例的DRG點數=DRG基準點數×DRG差異系數×（病例實際發生醫療費用÷該DRG住院均次費用），最高不得超過該DRG基準點數。
低倍率病例按住院過程不完整病例規定執行。
（二）床日病例總點數=床日基準點數×病例住院天數。
（三）特病單議病例點數的確定。對于雖因病施治但費用過高或無法分入已有DRG的病例，定點醫療機構可向醫保經辦機構提出特病單議，醫保經辦機構應組織專家進行評定，調整相應點數。
1．高倍率病例特病單議核準追加點數=該DRG基準點數×追加倍數。追加倍數=（該病例總費用－不合理醫療費用）÷該DRG住院均次費用－該DRG上限裁剪倍率。裁剪倍率按照第十三條規則確定。
2．無法分入已有DRG的病例，其特病單議核準追加點數=（病例總費用－不合理醫療費用）÷全部DRG住院均次費用×100。
3．退出床日付費管理的病例不再進行特病單議，年度清算前已納入床日付費管理和退出床日付費管理的病例，若進行過特病單議的，追加的點數不予認可。
（四）對于參保人員在出院后15日內，再次以同一DRG住院的且無合理理由的，前一次住院獲得的點數減半計算（惡性腫瘤放、化療、納入床日付費管理等情況除外）。
第十六條 鼓勵打造醫學高峰，支持定點醫療機構開展新技術，提升專科服務能力。定點醫療機構開展符合衛生行政部門規定的醫療新技術，經DRG專家組評議，可按其醫療服務項目價格合理確定點數。具體流程由省醫保經辦機構制定。
第十七條 根據中醫藥服務特點，以同病同效同價為原則，選擇適宜病種開展DRGs點數付費試點，具體辦法另行制定。
第五章 費用結算
第十八條 統籌區定點醫療機構的住院醫療費用納入DRGs付費管理。本統籌區參保人員在統籌區外發生住院醫保基金支出從年度預算中扣減。各統籌區醫保經辦機構實行醫保基金月度預付、年度清算，結算周期按自然年度執行。各統籌區根據區域實際結算醫療服務總點數和醫保基金支出預算指標等因素，確定每點的實際價值，并以各定點醫療機構的服務總點值為支付依據。
第十九條 異地參保人員發生的住院費用納入點值計算管理。
（一）浙江省省級管理的定點醫療機構的異地就醫住院費用納入浙江省省級醫保合并計算點值。
（二）杭州市區管理的定點醫療機構的異地就醫住院費用納入杭州市醫保計算點值。職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險兩個險種基金合并計算點值。
（三）臨安區、桐廬縣、建德市和淳安縣管理的定點醫療機構的異地就醫住院費用納入各就醫地統籌區醫保計算點值。各統籌區職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險兩個險種基金合并計算點值。
第二十條 月度費用預撥管理如下：
（一）月度點值計算
月度點值=［月度本統籌區參保人員在本地住院直接結算總費用－月度本統籌區參保人員在本地住院按項目直接結算的醫保基金總額+（月度住院醫保基金預算總額－月度本統籌區參保人員在異地住院直接結算醫保基金支出總額－月度本統籌區參保人員因住院在經辦機構零星報銷的醫保基金支出總額）+月度異地參保人員在本統籌區住院直接結算總費用+自費結算病人住院的費用總額］÷月度總點數。
月度異地參保人員在本統籌區住院直接結算總費用=月度市內異地參保人員在本統籌區住院直接結算總費用+月度省內異地參保人員在本統籌區住院直接結算總費用+月度跨省異地參保人員在本統籌區住院直接結算總費用。
月度總點數=統籌區所有醫療機構月度累計總點數+追加總點數－扣減總點數。
（二）統籌區月度住院醫保基金預算支出總額管理
統籌區月度住院醫保基金預算支出總額按年度本統籌區住院醫保基金支出預算結合上年度同月本統籌區住院醫保基金支出占上年度本統籌住院醫保基金總支出比例確定。若該月度住院醫保基金支出預算額大于月度住院按項目直接結算的醫保基金總額，該月度住院醫保基金預算支出總額調整為住院按項目直接結算的醫保基金總額，結余部分滾存到年度清算；若該月度住院醫保基金預算支出總額小于月度住院按項目直接結算的醫保基金總額，則該月住院醫保基金預算支出總額不作調整。
（三）醫療機構月度住院費用預撥
每月月底前，醫保經辦機構完成對各定點醫療機構上月住院費用預撥工作。2020年起，按各定點醫療機構DRG支付額的95%預撥，在完成月度點數可行性測算前，暫按經審核后項目結算費用的95%預撥。定點醫療機構當月度DRGs費用結算總額（月度總點數×月度點值）累計超過年度住院費用撥付限額的，次月起原則上暫緩撥付本年度剩余月份住院申撥費用。
跨省異地住院申撥費用，經浙江省省級醫保經辦機構審核后，按月將應付申撥費用直接全額預撥給統籌區相關定點醫療機構。
各醫療機構月度預撥住院申撥費用=（該醫療機構月度總點數×月度點值－月度本統籌區參保人員在本院住院個人支付總額－月度市內異地參保人員在本院住院個人支付總額－月度省內異地參保人員在本院住院個人支付總額－月度跨省異地參保人員在本院住院直接結算總費用－收治自費結算病人住院的費用總額－該醫療機構月度審核扣款）×95%。
各醫療機構月度總點數=該醫療機構月度累計總點數+追加總點數－扣減總點數。
（四）預撥限額管理
年初對各定點醫療機構設定年度住院費用預撥限額。年度各醫療機構住院費用撥付限額=上年度清算后各醫療機構住院總費用×（1+增長率），增長率原則上與住院醫保基金支出增長率相同。
第二十一條 統籌區醫保經辦機構按如下辦法與本地定點醫療機構進行年度結算：
（一）年度點值計算
年度點值=［年度本統籌區參保人員在本地住院直接結算總費用－年度本統籌區參保人員在本地住院按項目直接結算的醫保基金總額+（年度住院醫保基金決算總額－年度本統籌區參保人員在異地住院直接結算的醫保基金支出總額－年度本統籌區參保人員因住院在經辦機構零星報銷的醫保基金支出總額）+年度異地參保人員在本統籌區住院直接結算總費用+自費結算病人住院的費用總額］÷年度總點數。
年度住院醫保基金決算總額=住院醫保基金年度預算總額+預算調整額±統籌區住院醫保基金分擔（留用）金額。
年度異地參保人員在本統籌區住院直接結算總費用=年度市內異地參保人員在本統籌區住院直接結算總費用+年度省內異地參保人員在本統籌區住院直接結算總費用+年度跨省異地參保人員在本統籌區住院直接結算總費用。
統籌區住院醫保基金分擔（留用）金額=［統籌區參保人員住院按項目付費報銷的醫保基金總額（含本統籌區參保人員異地就醫和零星報銷部分）－（住院醫保基金年度總額預算+預算調整額）］×分擔（留用）比例。（計算結果取正數）。
（二）年度總點數
年度總點數=統籌區所有醫療機構年度累計總點數+追加總點數－扣減總點數。
（三）對各定點醫療機構的年度清算
每年4月底前，醫保經辦機構完成對各定點醫療機構上年度住院費用清算工作。各醫療機構年度住院醫療清算費用=該醫療機構年度總點數×年度點值－年度本統籌區參保人員在本院住院個人支付總額－年度市內異地參保人員在本院住院個人支付總額－年度省內異地參保人員在本院住院個人支付總額－年度跨省異地參保人員在本院住院直接結算總費用－月度已預撥總額－收治自費結算病人住院的費用總額－該醫療機構全年審核扣款總額。
第六章 監督管理
第二十二條 定點醫療機構應嚴格按照衛生健康部門規定的醫療質量要求，認真開展入院評估，嚴格掌握出入院標準，不得推諉病人，不得降低收治住院病人的標準，不得誘導病人住院和手術。嚴禁“掛名住院”和“分解住院”。
第二十三條 定點醫療機構對已收住院的病人，應堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得減少必要的醫療服務而影響醫療質量。病人住院期間發生的醫療費用明細（含自費、外購的醫用耗材及藥品），必須按規定及時上傳到醫保經辦機構。定點醫療機構應合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用，個人政策范圍外費用比例原則上控制在15%以內。
第二十四條 定點醫療機構應加強病案質量管理，嚴格按照疾病診斷標準規范填寫疾病名稱、手術操作名稱。規范名稱應按國家標準填寫，并及時上傳。出院的主要診斷及相關的主要手術操作應按病人就診住院時的主要疾病、合并癥、次要疾病等正確選擇，并依次按實填寫。
第二十五條 醫保經辦機構應不斷加強智能審核，提高對醫保大數據的挖掘分析能力，切實提升醫保智慧監管水平。定期組織專家和定點醫療機構有關人員對病案進行交叉抽樣檢查，年抽樣比例原則上不低于5%。醫保經辦機構應分析抽樣檢查情況并報主管部門。
第二十六條 對查實定點醫療機構存在“高套點數”“分解住院”“掛名住院”“體檢住院”“推諉病人”、將住院醫療費用分解至門診、零售藥店或讓病人單獨自費結算等行為，醫保經辦機構應根據《定點醫療機構服務協議》的規定，不予結算相關病例點數，情節嚴重的扣除相應病例2—5倍的點數，并予以通報。考核辦法另行制定。
第七章 附 則
第二十七條 實施過程中遇重大事項的，由省、市醫保經辦機構報省、市醫保行政部門會同省、市財政、衛生健康行政部門研究決定。
第二十八條 根據執行情況，省醫保行政部門會同省財政和省衛生健康行政部門對本細則中規定的具體標準適時作出明確和調整。
第二十九條 本細則所稱的追加點數是指：特病單議核準追加點數和考核獎勵點數等；扣減點數是指第十五條所列情形和考核扣罰點數等。
第三十條 超標床位費、其他非醫藥費用（伙食費、躺椅費等）及經醫保經辦部門核準的除外費用不納入住院總費用。
第三十一條 《浙江省省級及杭州市基本醫療保險按病種付費工作方案（試行）》（浙人社發〔2017〕138號）停止執行。
第三十二條 本實施細則自2020年1月1日起實施。
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