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重磅！醫(yī)保新政策發(fā)布，嚴(yán)控藥費
發(fā)布時間:2020-05-15 12:00:00 點擊率:3907 通訊員 :醫(yī)保最新政策出臺，醫(yī)藥人注意了
根據(jù)《細(xì)則》，浙江將進一步做好省級及杭州市基本醫(yī)療保險支付方式改革工作，其中很重要的一點——醫(yī)保控費。
《細(xì)則》要求，將“建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機制”，并且明確“2020年度醫(yī)保基金年度決算結(jié)余部分的85%由定點醫(yī)療機構(gòu)留用；超支部分的85%由定點醫(yī)療機構(gòu)分擔(dān)”。
一邊是“結(jié)余留用85%”的鼓勵，一邊是“超支分擔(dān)85%”壓力，在這樣的機制下，醫(yī)院自然會有足夠的控費動力。
此外，DRGs付費也讓醫(yī)院不得不實行科學(xué)控費。
眾所周知，由于DRGs付費是預(yù)先支付的機制，按照同病、同治、同質(zhì)、同價的原則，根據(jù)患者的臨床診斷、年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素，將治療疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費用相近的患者劃分到相同的診斷組進行管理。簡單來說，就是將相關(guān)疾病劃分為一個組打包付費。
醫(yī)生不需要面對費用上升壓力，可以在其相關(guān)診斷分類標(biāo)準(zhǔn)下進行有效治療，患者不僅可以得到良好的治療效果，而且可以盡量縮短病程同時獲得更好的愈后。
值得醫(yī)藥人重點關(guān)注的是，在DRGs付費機制下，同一種疾病的臨床用藥中很多品種其實是可以砍掉的，這樣不僅患者省錢，醫(yī)院也能夠結(jié)余更多醫(yī)保資金。
因此，醫(yī)藥人必須清楚自己產(chǎn)品在醫(yī)院的位置。是不管什么政策也雷打不動，還是已經(jīng)面臨被砍的狀態(tài)，還是處于可砍可不砍的臨界位置？相信在不同的位置，應(yīng)對的處理方法都不一樣。
根據(jù)《細(xì)則》要求，“定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用，個人政策范圍外費用比例原則上控制在15%以內(nèi)”。
按照以往，大家可能會認(rèn)為醫(yī)保控費只是控醫(yī)保目錄的藥品而已，和自費藥關(guān)系不大。從現(xiàn)在的形勢看，顯然不是，目前全國各地在政策上都對自費藥有不同程度的限制。
例如，上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)在今年3月30日發(fā)布的《關(guān)于上海市2019年度自費藥品議價價格核查情況的公示（第四期）》，其中有20個藥由于議價最低價格高于五省市最低價被公示，如果在規(guī)定時間內(nèi)相關(guān)企業(yè)未能提交申訴材料，將按照自費藥品管理的相關(guān)辦法暫停掛網(wǎng)。
附：《浙江省省級及杭州市基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費實施細(xì)則（試行）》
第一章 總 則
第一條 根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法》，結(jié)合浙江省省級和杭州市基本醫(yī)療保險工作實際，制定本實施細(xì)則。
第二條 浙江省省級及杭州市開展基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)適用本實施細(xì)則。浙江省省級、杭州市及異地參保人員在上述定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用納入本實施細(xì)則管理。
第三條 參保人員基本醫(yī)療保險待遇不受此實施細(xì)則調(diào)整。本實施細(xì)則所稱醫(yī)保基金是指統(tǒng)籌區(qū)用于支付住院醫(yī)療費用的除個人賬戶外的基本醫(yī)療保險基金。
第二章 總額預(yù)算
第四條 浙江省省級、杭州市及所轄的區(qū)、縣（市）統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門應(yīng)綜合考慮當(dāng)年收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，會同財政、衛(wèi)生健康等部門，通過談判方式確定當(dāng)年的住院醫(yī)保基金支出增長率。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)確定的增長率、上年度住院醫(yī)保基金決算總額（含結(jié)余留用部分，不含超支分擔(dān)及因疾病爆發(fā)等臨時追加的預(yù)算部分），核定本統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年住院醫(yī)保基金預(yù)算總額。
住院醫(yī)保基金年度預(yù)算總額=統(tǒng)籌區(qū)上年度住院醫(yī)保基金決算總額×（1+住院醫(yī)保基金支出增長率）。本預(yù)算包括統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地和異地住院的醫(yī)保基金支出金額，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的住院醫(yī)保基金納入總額預(yù)算，合并核算。
2020年度浙江省省級和杭州市區(qū)（含蕭山、余杭、富陽區(qū)，不含臨安區(qū)）醫(yī)保基金總支出增長率為7%，杭州市所轄的其他區(qū)、縣（市）統(tǒng)籌區(qū)自行制定醫(yī)保基金支出增長率，并報杭州市醫(yī)保行政部門備案。2019年度住院醫(yī)保基金決算總額以當(dāng)年住院醫(yī)保基金支出為基數(shù)。
第五條 年度住院醫(yī)保基金預(yù)算確定后，原則上不做調(diào)整。對于確因政策變動、疾病爆發(fā)等客觀因素，導(dǎo)致住院醫(yī)保基金支出與預(yù)算總額出現(xiàn)重大差額的，預(yù)算總額應(yīng)合理調(diào)整。調(diào)整額度由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)測算后報請醫(yī)保行政部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門協(xié)商確定。
第六條 建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機制。統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)保基金年度決算出現(xiàn)結(jié)余或超支的（統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)保基金年度預(yù)算總額與參保人員住院醫(yī)保基金按項目結(jié)算所需醫(yī)保基金支出相比），應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保基金按一定比例留用或分擔(dān)。
住院醫(yī)保基金適當(dāng)分擔(dān)（留用）比例根據(jù)醫(yī)保基金管理績效等情況進行動態(tài)調(diào)整。2020年度醫(yī)保基金年度決算結(jié)余部分的85%由定點醫(yī)療機構(gòu)留用；超支部分的85%由定點醫(yī)療機構(gòu)分擔(dān)。
第三章 DRG管理運用
第七條 浙江省省級和杭州市將根據(jù)我省DRG分組標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地實際統(tǒng)一分組。原則上疾病分組組內(nèi)變異系數(shù)CV＜1，總體方差減小系數(shù)RIV≥70%。
CV值為DRG組內(nèi)醫(yī)保結(jié)算費用的變異系數(shù)，反映組內(nèi)不同樣本的差異度（離散度）。CV=DRG的標(biāo)準(zhǔn)差/DRG內(nèi)樣本的平均數(shù)。
RIV值為DRG組間差異度，RIV越大說明DRG分組系統(tǒng)的區(qū)分度越高。RIV=特定的DRG離均差的平方和/總離均差的平方和。
第八條 建立DRG專家組，專家組以公平、公正、公開為原則，承擔(dān)DRG工作需要的有關(guān)評估、評審、評議等工作。專家按少數(shù)服從多數(shù)原則做出評審意見。
定點醫(yī)療機構(gòu)對評估結(jié)果有異議的，可向省、市醫(yī)保行政部門提出申訴。
第九條 住院醫(yī)療服務(wù)主要按照DRGs技術(shù)確定所屬DRG病組進行付費，對納入床日付費管理的費用按如下規(guī)定管理。
（一）范圍及平均床日限額的確定
1．年度累計住院時間超過90天（含）的參保人員，在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)生的入內(nèi)科DRG組的病例，納入床日付費管理。2020年平均床日限額暫定為450元；
2．除上述情況外，在同一定點醫(yī)療機構(gòu)單次連續(xù)住院時間超過60天（不含）的長期、慢性病住院病例需要納入床日付費的，具體平均床日限額由定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審定，原則上同等級定點醫(yī)療機構(gòu)的平均床日限額相同；
3．上述平均床日限額適用于浙江省省級和杭州主城區(qū)（不含蕭山、余杭、富陽、臨安區(qū)），杭州市主城區(qū)以外的其他地區(qū)可結(jié)合本地實際參照制定，但不得高于主城區(qū)平均床日限額。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)實際住院醫(yī)療費發(fā)生情況和基本醫(yī)療保險基金收支情況，與定點醫(yī)療機構(gòu)談判后適時動態(tài)調(diào)整，但原則上每年不得超過一次。
（二）床日付費標(biāo)準(zhǔn)的確定
1．定點醫(yī)療機構(gòu)納入床日付費管理的實際平均床日費用低于平均床日限額85%（含）的，按實際平均床日費用作為床日付費標(biāo)準(zhǔn)；
2．實際平均床日費用在平均床日限額85%—100%（含）的，按實際平均床日費用加上與平均床日限額差額部分的60%作為床日付費標(biāo)準(zhǔn)；
3．實際平均床日費用超過平均床日限額的，按平均床日限額作為床日付費標(biāo)準(zhǔn)。
（三）退出床日付費管理的條件。符合以下條件的，年度清算前經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)，可以退出床日付費管理并納入DRG管理，但同一住院過程病例不能拆分為DRG和床日付費結(jié)算。
1．單次住院中，ICU單元治療（或CCU單元治療）天數(shù)占總住院天數(shù)比例在50%（含）以上的病例；
2．單次住院中，診斷名稱為“昏迷”，且手術(shù)及操作名稱為“呼吸機治療［大于等于96小時］”，且呼吸機治療天數(shù)占總住院天數(shù)比例在50%（含）以上的病例；
3．除上述兩種情形外，其他病例退出比例不超過5%。
第四章 點數(shù)管理
第十條 浙江省省級和杭州市統(tǒng)一DRG點數(shù)及差異系數(shù)，對費用差異不大的DRG，可逐步取消差異系數(shù)，實現(xiàn)同病同價。
第十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按醫(yī)院等級、人頭人次比、個人負(fù)擔(dān)水平、歷史發(fā)生費用、縣鄉(xiāng)兩級疾病診療目錄落實情況、CMI值等綜合設(shè)定差異系數(shù)，其中醫(yī)院等級權(quán)重不小于60%。
醫(yī)院等級以省級衛(wèi)生健康部門等級評審文件為依據(jù)，未參加等級評審的醫(yī)院，原則上不得參照、不得高于二級醫(yī)院等級系數(shù)。差異系數(shù)確定辦法另行制定。
第十二條 為優(yōu)化分組效能，更多地保留病例數(shù)據(jù)樣本，選取裁剪率較小的方法對每組病例數(shù)據(jù)樣本進行裁剪。裁剪的上限稱為上限裁剪倍率，裁剪的下限稱為下限裁剪倍率。
第十三條 DRG分為穩(wěn)定DRG和非穩(wěn)定DRG。DRG內(nèi)例數(shù)符合大數(shù)定理要求界值或者例數(shù)達到5例以上且CV＜1的DRG為穩(wěn)定DRG。組內(nèi)例數(shù)≤5例的DRG為非穩(wěn)定DRG。組內(nèi)例數(shù)＞5且CV≥1的DRG再次裁剪后，組內(nèi)例數(shù)＞5且CV＜1的納入穩(wěn)定DRG，反之納入非穩(wěn)定DRG。穩(wěn)定DRG及非穩(wěn)定DRG病例中入組病例根據(jù)病例總費用和本DRG均次費用的倍率關(guān)系分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。
（一）高倍率病例是指能入組，但住院總費用高于本DRG均次費用一定倍數(shù)及以上的費用過高病例。高倍率病例按以下規(guī)則分檔設(shè)置：
1．基準(zhǔn)點數(shù)小于等于100點的DRG中，住院總費用大于等于該DRG均次費用3倍的病例;
2．基準(zhǔn)點數(shù)大于100點且小于等于300點的DRG中，住院總費用大于等于該DRG均次費用2倍的病例；
3．基準(zhǔn)點數(shù)大于300點的DRG中，住院總費用大于等于該DRG均次費用1.5倍的病例。
（二）低倍率病例是指能入組，但是住院總費用低于本DRG均次費用0.4倍及以下的費用過低病例。
（三）正常病例為除高倍率、低倍率病例以外的病例。
第十四條 DRG基準(zhǔn)點數(shù)按以下辦法確定。
（一）穩(wěn)定DRG基準(zhǔn)點數(shù)=該DRG住院均次費用÷全部DRG住院均次費用×100（計算結(jié)果保留4位小數(shù)）。
（二）非穩(wěn)定DRG基準(zhǔn)點數(shù)＝該DRG中位費用÷全部DRG住院均次費用×100（計算結(jié)果保留4位小數(shù)）。
（三）床日基準(zhǔn)點數(shù)=該床日付費標(biāo)準(zhǔn)÷全部DRG住院均次費用×100（計算結(jié)果保留4位小數(shù)）。
第十五條 DRG點數(shù)按如下方式計算：
（一）住院過程完整病例的DRG點數(shù)=DRG基準(zhǔn)點數(shù)×DRG差異系數(shù)；
住院過程不完整病例的DRG點數(shù)=DRG基準(zhǔn)點數(shù)×DRG差異系數(shù)×（病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷該DRG住院均次費用），最高不得超過該DRG基準(zhǔn)點數(shù)。
低倍率病例按住院過程不完整病例規(guī)定執(zhí)行。
（二）床日病例總點數(shù)=床日基準(zhǔn)點數(shù)×病例住院天數(shù)。
（三）特病單議病例點數(shù)的確定。對于雖因病施治但費用過高或無法分入已有DRG的病例，定點醫(yī)療機構(gòu)可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出特病單議，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)組織專家進行評定，調(diào)整相應(yīng)點數(shù)。
1．高倍率病例特病單議核準(zhǔn)追加點數(shù)=該DRG基準(zhǔn)點數(shù)×追加倍數(shù)。追加倍數(shù)=（該病例總費用－不合理醫(yī)療費用）÷該DRG住院均次費用－該DRG上限裁剪倍率。裁剪倍率按照第十三條規(guī)則確定。
2．無法分入已有DRG的病例，其特病單議核準(zhǔn)追加點數(shù)=（病例總費用－不合理醫(yī)療費用）÷全部DRG住院均次費用×100。
3．退出床日付費管理的病例不再進行特病單議，年度清算前已納入床日付費管理和退出床日付費管理的病例，若進行過特病單議的，追加的點數(shù)不予認(rèn)可。
（四）對于參保人員在出院后15日內(nèi)，再次以同一DRG住院的且無合理理由的，前一次住院獲得的點數(shù)減半計算（惡性腫瘤放、化療、納入床日付費管理等情況除外）。
第十六條 鼓勵打造醫(yī)學(xué)高峰，支持定點醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)，提升專科服務(wù)能力。定點醫(yī)療機構(gòu)開展符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療新技術(shù)，經(jīng)DRG專家組評議，可按其醫(yī)療服務(wù)項目價格合理確定點數(shù)。具體流程由省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)制定。
第十七條 根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點，以同病同效同價為原則，選擇適宜病種開展DRGs點數(shù)付費試點，具體辦法另行制定。
第五章 費用結(jié)算
第十八條 統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用納入DRGs付費管理。本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生住院醫(yī)保基金支出從年度預(yù)算中扣減。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實行醫(yī)保基金月度預(yù)付、年度清算，結(jié)算周期按自然年度執(zhí)行。各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)區(qū)域?qū)嶋H結(jié)算醫(yī)療服務(wù)總點數(shù)和醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)等因素，確定每點的實際價值，并以各定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)總點值為支付依據(jù)。
第十九條 異地參保人員發(fā)生的住院費用納入點值計算管理。
（一）浙江省省級管理的定點醫(yī)療機構(gòu)的異地就醫(yī)住院費用納入浙江省省級醫(yī)保合并計算點值。
（二）杭州市區(qū)管理的定點醫(yī)療機構(gòu)的異地就醫(yī)住院費用納入杭州市醫(yī)保計算點值。職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩個險種基金合并計算點值。
（三）臨安區(qū)、桐廬縣、建德市和淳安縣管理的定點醫(yī)療機構(gòu)的異地就醫(yī)住院費用納入各就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保計算點值。各統(tǒng)籌區(qū)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩個險種基金合并計算點值。
第二十條 月度費用預(yù)撥管理如下：
（一）月度點值計算
月度點值=［月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院直接結(jié)算總費用－月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項目直接結(jié)算的醫(yī)保基金總額+（月度住院醫(yī)保基金預(yù)算總額－月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在異地住院直接結(jié)算醫(yī)保基金支出總額－月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員因住院在經(jīng)辦機構(gòu)零星報銷的醫(yī)保基金支出總額）+月度異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算總費用+自費結(jié)算病人住院的費用總額］÷月度總點數(shù)。
月度異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算總費用=月度市內(nèi)異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算總費用+月度省內(nèi)異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算總費用+月度跨省異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算總費用。
月度總點數(shù)=統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)療機構(gòu)月度累計總點數(shù)+追加總點數(shù)－扣減總點數(shù)。
（二）統(tǒng)籌區(qū)月度住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額管理
統(tǒng)籌區(qū)月度住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額按年度本統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)保基金支出預(yù)算結(jié)合上年度同月本統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)保基金支出占上年度本統(tǒng)籌住院醫(yī)保基金總支出比例確定。若該月度住院醫(yī)保基金支出預(yù)算額大于月度住院按項目直接結(jié)算的醫(yī)保基金總額，該月度住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額調(diào)整為住院按項目直接結(jié)算的醫(yī)保基金總額，結(jié)余部分滾存到年度清算；若該月度住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額小于月度住院按項目直接結(jié)算的醫(yī)保基金總額，則該月住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額不作調(diào)整。
（三）醫(yī)療機構(gòu)月度住院費用預(yù)撥
每月月底前，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)完成對各定點醫(yī)療機構(gòu)上月住院費用預(yù)撥工作。2020年起，按各定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付額的95%預(yù)撥，在完成月度點數(shù)可行性測算前，暫按經(jīng)審核后項目結(jié)算費用的95%預(yù)撥。定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月度DRGs費用結(jié)算總額（月度總點數(shù)×月度點值）累計超過年度住院費用撥付限額的，次月起原則上暫緩撥付本年度剩余月份住院申撥費用。
跨省異地住院申撥費用，經(jīng)浙江省省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按月將應(yīng)付申撥費用直接全額預(yù)撥給統(tǒng)籌區(qū)相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)。
各醫(yī)療機構(gòu)月度預(yù)撥住院申撥費用=（該醫(yī)療機構(gòu)月度總點數(shù)×月度點值－月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本院住院個人支付總額－月度市內(nèi)異地參保人員在本院住院個人支付總額－月度省內(nèi)異地參保人員在本院住院個人支付總額－月度跨省異地參保人員在本院住院直接結(jié)算總費用－收治自費結(jié)算病人住院的費用總額－該醫(yī)療機構(gòu)月度審核扣款）×95%。
各醫(yī)療機構(gòu)月度總點數(shù)=該醫(yī)療機構(gòu)月度累計總點數(shù)+追加總點數(shù)－扣減總點數(shù)。
（四）預(yù)撥限額管理
年初對各定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定年度住院費用預(yù)撥限額。年度各醫(yī)療機構(gòu)住院費用撥付限額=上年度清算后各醫(yī)療機構(gòu)住院總費用×（1+增長率），增長率原則上與住院醫(yī)保基金支出增長率相同。
第二十一條 統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按如下辦法與本地定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度結(jié)算：
（一）年度點值計算
年度點值=［年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院直接結(jié)算總費用－年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項目直接結(jié)算的醫(yī)保基金總額+（年度住院醫(yī)保基金決算總額－年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在異地住院直接結(jié)算的醫(yī)保基金支出總額－年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員因住院在經(jīng)辦機構(gòu)零星報銷的醫(yī)保基金支出總額）+年度異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算總費用+自費結(jié)算病人住院的費用總額］÷年度總點數(shù)。
年度住院醫(yī)保基金決算總額=住院醫(yī)保基金年度預(yù)算總額+預(yù)算調(diào)整額±統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)保基金分擔(dān)（留用）金額。
年度異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算總費用=年度市內(nèi)異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算總費用+年度省內(nèi)異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算總費用+年度跨省異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算總費用。
統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)保基金分擔(dān)（留用）金額=［統(tǒng)籌區(qū)參保人員住院按項目付費報銷的醫(yī)保基金總額（含本統(tǒng)籌區(qū)參保人員異地就醫(yī)和零星報銷部分）－（住院醫(yī)保基金年度總額預(yù)算+預(yù)算調(diào)整額）］×分擔(dān)（留用）比例。（計算結(jié)果取正數(shù)）。
（二）年度總點數(shù)
年度總點數(shù)=統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)療機構(gòu)年度累計總點數(shù)+追加總點數(shù)－扣減總點數(shù)。
（三）對各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度清算
每年4月底前，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)完成對各定點醫(yī)療機構(gòu)上年度住院費用清算工作。各醫(yī)療機構(gòu)年度住院醫(yī)療清算費用=該醫(yī)療機構(gòu)年度總點數(shù)×年度點值－年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本院住院個人支付總額－年度市內(nèi)異地參保人員在本院住院個人支付總額－年度省內(nèi)異地參保人員在本院住院個人支付總額－年度跨省異地參保人員在本院住院直接結(jié)算總費用－月度已預(yù)撥總額－收治自費結(jié)算病人住院的費用總額－該醫(yī)療機構(gòu)全年審核扣款總額。
第六章 監(jiān)督管理
第二十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生健康部門規(guī)定的醫(yī)療質(zhì)量要求，認(rèn)真開展入院評估，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉病人，不得降低收治住院病人的標(biāo)準(zhǔn)，不得誘導(dǎo)病人住院和手術(shù)。嚴(yán)禁“掛名住院”和“分解住院”。
第二十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)對已收住院的病人，應(yīng)堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量。病人住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用明細(xì)（含自費、外購的醫(yī)用耗材及藥品），必須按規(guī)定及時上傳到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用，個人政策范圍外費用比例原則上控制在15%以內(nèi)。
第二十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫疾病名稱、手術(shù)操作名稱。規(guī)范名稱應(yīng)按國家標(biāo)準(zhǔn)填寫，并及時上傳。出院的主要診斷及相關(guān)的主要手術(shù)操作應(yīng)按病人就診住院時的主要疾病、合并癥、次要疾病等正確選擇，并依次按實填寫。
第二十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)不斷加強智能審核，提高對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平。定期組織專家和定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)人員對病案進行交叉抽樣檢查，年抽樣比例原則上不低于5%。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)分析抽樣檢查情況并報主管部門。
第二十六條 對查實定點醫(yī)療機構(gòu)存在“高套點數(shù)”“分解住院”“掛名住院”“體檢住院”“推諉病人”、將住院醫(yī)療費用分解至門診、零售藥店或讓病人單獨自費結(jié)算等行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的規(guī)定，不予結(jié)算相關(guān)病例點數(shù)，情節(jié)嚴(yán)重的扣除相應(yīng)病例2—5倍的點數(shù)，并予以通報。考核辦法另行制定。
第七章 附 則
第二十七條 實施過程中遇重大事項的，由省、市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報省、市醫(yī)保行政部門會同省、市財政、衛(wèi)生健康行政部門研究決定。
第二十八條 根據(jù)執(zhí)行情況，省醫(yī)保行政部門會同省財政和省衛(wèi)生健康行政部門對本細(xì)則中規(guī)定的具體標(biāo)準(zhǔn)適時作出明確和調(diào)整。
第二十九條 本細(xì)則所稱的追加點數(shù)是指：特病單議核準(zhǔn)追加點數(shù)和考核獎勵點數(shù)等；扣減點數(shù)是指第十五條所列情形和考核扣罰點數(shù)等。
第三十條 超標(biāo)床位費、其他非醫(yī)藥費用（伙食費、躺椅費等）及經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦部門核準(zhǔn)的除外費用不納入住院總費用。
第三十一條 《浙江省省級及杭州市基本醫(yī)療保險按病種付費工作方案（試行）》（浙人社發(fā)〔2017〕138號）停止執(zhí)行。
第三十二條 本實施細(xì)則自2020年1月1日起實施。
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